O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP).
O documento conclui que uma sequência de fatores técnicos, operacionais e organizacionais contribuiu para o acidente que matou as 62 pessoas a bordo.
Durante a apresentação, o investigador responsável pelo caso, tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, afirmou que a aeronave operava com restrições conhecidas, houve falhas que deixaram de ser registradas pela tripulação e a companhia apresentava uma cultura de normalização de desvios, o que dificultava a identificação e a correção de problemas recorrentes.
Restrição operacional foi desrespeitada
Entre as conclusões do relatório está a existência de uma falha no sistema do limpador de para-brisa do ATR 72-500. Conforme as normas operacionais, a aeronave não poderia ser despachada caso houvesse previsão de chuva uma hora antes ou uma hora depois da decolagem. A restrição também se aplicava ao aeroporto de destino e aos alternativos.
Segundo Fróes, a previsão meteorológica indicava chuva no horário do voo, o que tornava incompatível a autorização para a decolagem.
"A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois da previsão da decolagem. Não poderia ter sido despachada nesse horário em virtude da falha no limpador de para-brisa", afirmou o investigador.
Falha no sistema de degelo não foi registrada
O relatório também aponta que, na noite anterior ao acidente, a mesma aeronave apresentou problemas no sistema de degelo das asas durante um voo entre Guarulhos e Ribeirão Preto.
Apesar da ocorrência, os pilotos não registraram a anormalidade no diário de bordo, procedimento obrigatório para que a manutenção pudesse avaliar o equipamento antes de um novo voo.
Para o Cenipa, essa omissão impediu que a falha fosse investigada antes de a aeronave voltar a operar.
"A tripulação deveria ter relatado no diário de bordo essa falha para que a manutenção pudesse verificar o que estava acontecendo com o sistema", explicou Fróes.
Cultura de omissão favoreceu repetição de falhas
A investigação identificou ainda uma prática recorrente dentro da operação da companhia, classificada como "cultura de normalização de desvios".
Segundo o relatório, pilotos e mecânicos deixavam de registrar panes e outras anormalidades técnicas, fazendo com que defeitos conhecidos passassem a ser tratados como situações rotineiras.
Na avaliação dos investigadores, esse comportamento reduziu a capacidade da empresa de identificar padrões de falhas e adotar medidas preventivas para evitar novos riscos operacionais.
Mais de 16 mil operações analisadas
Para elaborar o relatório, o Cenipa analisou 1.206 voos realizados pela aeronave entre agosto de 2023 e a data do acidente, além de mais de 15 mil operações de toda a frota da Voepass.
A investigação também incluiu a leitura das duas caixas-pretas, a reconstrução dos momentos finais do voo, exames nos motores e nos sistemas de degelo e proteção contra estol, análise das condições meteorológicas, entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares das vítimas, além de testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500.
Os investigadores ainda examinaram documentos de manutenção, certificações dos tripulantes e equipamentos eletrônicos da cabine.
Antes da divulgação, o relatório passou por revisão do Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA), da França, responsável pelo projeto da aeronave, e do Transportation Safety Board (TSB), do Canadá, ligado ao projeto dos motores, conforme os protocolos internacionais para investigações de acidentes aeronáuticos.
Polícia Federal investiga responsabilidades
Embora o relatório do Cenipa tenha caráter exclusivamente técnico e preventivo, a Polícia Federal mantém uma investigação criminal para apurar se houve negligência ou outros crimes relacionados ao acidente.
O inquérito reúne laudos periciais, documentos da empresa e a transcrição das conversas registradas na cabine de comando. A expectativa é que o procedimento seja concluído e encaminhado ao Ministério Público Federal nas próximas semanas.
Voepass diz que colaborou com as investigações
Em nota, a Voepass afirmou que a queda do voo 2283 representa o momento mais difícil da história da empresa. A companhia informou que continua prestando assistência às famílias das vítimas e declarou que colaborou com todas as etapas da investigação.
A empresa também reiterou que sua frota operava dentro dos requisitos de aeronavegabilidade previstos pelas normas internacionais.
O Cenipa reforçou que o objetivo do relatório é identificar fatores contribuintes para o acidente e emitir recomendações de segurança operacional, sem atribuir culpa ou responsabilidade civil e criminal.
